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重疾险理赔额难以覆盖就医需求 保额亟待提高

新岁序开,各保险公司2021年理赔报告陆续出炉。据北京商报记者不完全统计,截至1月10日,共有32家险企发布了2021年理赔报告。

买了保险产品,理赔是每一位消费者都关心的问题,保险能理赔吗?理赔时间有多长?理赔和保险公司“大小”有关系吗?这些问题都可从保险公司的理赔年报里找到答案。

30家险企赔付超1500亿元,单笔最高理赔3483万元

买保险买的是一份保障,赔不赔、赔多少,无疑是消费者买保险时最关心的。1月10日,据北京商报记者不完全统计,已有32家险企发布了2021年理赔报告。消费者最关心的赔不赔、赔多少、理赔时间有多长等问题,都可以从这些理赔数据中找到答案。

从赔付金额来看,公布赔付总额的30家保险公司2021年共赔付了1569.52亿元。其中,中国人寿赔付总金额居行业前列,为546亿元,同比增长16%;其次是安人寿412亿元,同比增长17%;太人寿赔付总金额也超过了百亿元,为103.46亿元。在超3000万次赔付中,赔付额最高的一笔出现在阳光人寿,一客户因疾病身故获赔3483.8万元。

数据来源:各险企理赔报告

2021年多数保险公司的赔付率有所提高、理赔时效也在加快。大多数保险公司理赔时效都少于1.5天,小额理赔实现“秒赔”,招商信诺人寿、长城人寿、百年人寿等公司还推出了医疗垫付、保医直付等服务,让客户在就医过程中就得到保障。保险公司的赔付率普遍高于98.5%,多数公司能超过99%。也就是说,绝大多数消费者出险后都是能拿到理赔款的。

一些业务员在推销时会说,“大型保险公司有信誉,赔付又快又简单,买保险就得选大公司”。事实真的如此吗?理赔报告显示,不同体量险企的理赔率、理赔时效并无明显差别。

某寿险分公司负责人告诉北京商报记者,只要消费者在投保时做到了如实告知,出险情况达到理赔条件,无论是大型保险公司还是小型保险公司都不会恶意拒赔。

“客户遭拒赔是小概率事件,理赔被拒主要原因集中在投保时没有履行如实告知义务,这也给消费者提了个醒,在投保时一定要如实告知,除了告知期体检结果出现的问题,此前的就医住院等情况也应该关注到。”该负责人提示道。

为了获得应有的保障,保险公司在投保和理赔过程中应该注意哪些问题?首都经贸大学保险系副主任李文中表示,消费者在投保时一要认真准确填写投保单信息,完成如实告知义务;二要认真阅读保险合同条款并就不理解的内容向销售人员询问,要求其给予准确解释,特别是保险责任和责任免除。在出险后应及时通知保险人,正式索赔时要认真准备索赔材料,包括证明相关事故属于保险责任,证明损失程度。

重疾险理赔额难以覆盖就医需求,保额亟待提高

在理赔责任分布上,医疗险和重疾险理赔额占比最高,多数险企重疾险占据理赔总额的半壁江山,如泰康人寿2021年重疾赔付总金额为40亿元,占理赔总额的52%;阳光人寿重疾赔付金额占比为55%,长城人寿重疾赔付金额占比为58%。在重疾险理赔原因中,恶肿瘤依旧是“头号杀手”,心脏类疾病、脑血管疾病、终末期肾病紧随其后。

治疗复杂、难度大、费用高是重大疾病的特点,在高额医疗费用面前,重疾的赔付金额明显不足。多数保险公司重疾险赔付金额小于10万元,与目前重大疾病治疗和康复费用均所需额度10万-50万元相比,存在较大缺口。中英人寿理赔报告显示,重疾产品赔付金额10万元以下占比超过60%,保障金额较低,仍有较大提升空间。泰康人寿理赔报告也指出,重疾高发但人们的保障却并不充足,恶肿瘤医疗花费为10万-150万元,脑血管疾病花费为10万-60万元,但重疾件均保额为15.4万元。

上述寿险分公司负责人认为,重疾险理赔额度低是目前行业的客观现状。消费者在配置保险过程中,要综合考虑收入、日常开销,资产负债情况,尽可能选择保额高的重疾险产品,除了治理费用,也要将康复费用、因疾病产生的中断工作风险考虑到。

李文中也建议,消费者在投保阶段要准确评估自己的风险保障需求和交费能力,确定投保的险种、保险金额,使其既能符合保障需求,保费又处于负担能力之内。

而且,对于普通消费者来说,最重要的是做好疾病预防,尽可能降低罹患大病的可能,应养成良好的生活惯,进行适当的运动与锻炼。

在疾病面前,男女等这个法则并不通行。多数保险公司重疾出险人群女高于男。如阳光人寿女重疾占比55.2%,农银人寿女重疾占比58.72%;中意人寿更是直言,女重疾出险是男的1.7倍。不同别的高发重疾也有较大差别。男高发重疾为肺癌、甲状腺癌、肠癌;而女则依次是甲状腺癌、乳腺癌、肺癌。对此,李文中表示,为女配置重大疾病保险或者高端医疗保险更有意义,而且应当重点关注保险责任是否包括女易患重疾。

很多消费者认为,中老年人患重疾风险高,年轻人身强力壮,并不需要买重疾险,事实并非如此,理赔数据显示,重疾理赔年龄逐渐呈年轻化趋势。如招商信诺人寿19-40岁的青年重疾理赔占比为54%,41-60岁的中年重疾理赔占比为42%。恒大人寿40-59岁之间重疾出险占比为66%。

对于上述情况,招商信诺人寿表示,重疾易发病年龄集中在青年和中年人群,作为家庭的主要经济支柱,更有必要配备足额的重疾保障为家庭和事业保驾护航。李文中则认为,随着年龄的增长健康保险的保费上涨较快,为了获得较高保障水,应当趁年轻时投保长期或者终身保障的重疾险或者高端医疗保险。

服务升级换代,线上理赔渐成主流

保险业线上化、数字化程度在不断加深,大数据、AI智能等在理赔方面的应用进一步扩展。多家保险公司都宣布采用线上理赔方式。例如,2021年中国人寿智能化处理理赔案件超1390万件,同比增长23%,智能化作业占比达70%;安健康在线服务案件占比超98%。

除了线上理赔,阳光人寿等公司还推出了在线健康测评、门诊就医协助等线上服务,优化服务品质。

李文中表示,AI理赔、线上理赔等科技手段的应用提高了理赔工作的效率,降低理赔成本。同时,AI理赔可以发挥人工智能算法的优势,在数据的支持下能够更有效地识别骗保案件,有效减少骗保案件的发生,并降低人为操作失误所带来的风险。而AI理赔、线上理赔等科技手段的应用提高了理赔的时效与便捷,会提升客户满意度与忠诚度,助力保险营销。(记者陈婷婷李秀梅)

关键词: 重疾险 重疾险理赔 就医需求 重疾险保额

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